LUKA BAKAR

Patofisiologi Luka Bakar

Perubahan Lokal

·         Luka bakar menyebabkan nekrosis koagulativa epidermis dan jaringan dibawahnya kedalamannya bergantung pada suhu dan lamanya pejanan yang mengenai kulit

·         Luka bakar diklasifikasikan menjadi 5 kategori berdasarkan penyebabnya yang berbeda-beda. Penyebabnya yaitu cedera akibat api, cairan panas (mendidih), kontak dengan benda panas atau dingin, pajanan kimia dan konduksi listrik. Tiga penyebab pertama tersebut menimbulkan kerusakan sel  terutama melalui transport energy, yang menyebabkan nekrosis koagulativ. Bahab kimia dan listrik menyebabkan cedera terhadap membrane sel secara langsung selain melalui transfer panas.

·         Daerah cedera pada kulit dibagi menjadi 3 zona : zona koagulasi, zona statis dan zona hipertermia.

·         Daerah nekrotik pada luka tempat terjadinya kerusakan sel,  dinamakan zona koagulasi; jaringan ini rusak secara ireversibel pada saat luka terjadi.

·         Zona statis adalah daerah yang segera mengelilingi zona nekrotik yang mempunyai tingkat kerusakan sedang disertai penurunan perfusi jaringan dan bergantung pada lingkungan luka, dapat bertahan hidup berlanjut ke nekrosis koagulatif.

·         Daerah terakhir dinamakan zona hipertermia, yang ditandai dengan vasodilatasi akibat inflamasi yang mengeliilingi luka bakar dan mengandung jaringan yang tampak jelas sebagai tempat mulainya proses penyembuhan; umumnya tidak beresiko berkembang menjadi nekrosis .

Kedalaman Luka Bakar

1.      Luka bakar derajat Satu

·         Cedera terbatas hanya di epidermis

·         Nyeri, eritematosa, dan memucat bila disentuh sawar epidermis masih intak.

·         Tidak menimbulkan jaringan parut, dan pengobatan ditujukan untuk memberikan rasa nyaman.

2.      Luka bakar derajat dua

·         Terbagi menjadi 2 tipe, dangkal dan dalam

·         Luka bakar derajat dua-dangkalberupa eritematosa, nyeri, memucat bila di sentuh, dan sering kali melepuh.

·         Terjadi reepitalisasispontan dari struktur epidermis yang tersisa dalam lapisan Malpigi rate ridges, folikel rambut, dan kelenjar keringat dalam 7-14 hari

·         Luka bakar derajat dua-dalam yang hingga mencapai dermis lapisan retikuler, tampak lebih pucat dan berbintik-bintik, tidak memucat bila disentuh, tetapi masih terasa nyeri dengan tusukan jarum.

·         Menyembuh dalam 14-35 hari melalui re-epitalisasi folikel rambut dan keratinosit kelenjar keringat, seringkali disertai pembentukan jaringan parut akibat hilangnya dermis.

3.      Luka bakar derajat tiga

·         Full thickness epidermis dan dermis, yang ditandai dengan eskar kasar yang keras tapi tidak nyeri, dan berwarna hitam, putih, atau merah cherry.

·         Tidak tersisa bagian epidermis atau dermis; oleh karena itu, proses penyembuhan luka ini harus sembuh melalui reepitalisasi dari tepi luka.

·         Luka bakar derajat dua-dalam dan full-thickness memerlukan eksisi dengan grafting kulit agar luka dalam sembuh dengan waktu yang tidak terlalu lama.

4.      Luka bakar derajat empat

·         Mengenai organ lain di bawah kulit, seperti otot, tulang, atau otak.

Luas Luka Bakar

1.      Luas luka bakar umumnya dinilai dengan “rule of nines”

2.      Anak-anak relative memiliki permukaan tubuh yang lebih besasr pada kepala dan leher, yang dikompensasi dengan daerah permukaan yang lebih kecil pada ekstermitas bawah.

Perubahan Sistemik

·         Luka bakar yang signifikan akan menyebabkan pelepasan massif mediator-mediator inflamasi, baik pada luka maupun jaringan lain.

·         Mediator ini menimbulkan vasokontriksi dan vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas kapiler,serta edema local dan pada organ yang jauh

·         Setelah terjadinya luka bakar yang berat, fungsi sel T helper menurun akibat polarisasi respons T helper 1 (TH1) terhadap T helper 2 (TH2).

·         Luka bakar juga mengganggu aktivitas limfosit-T sitotoksik seiring dengan besarnya luka bakar sehingga meningkatkan resiko infeksi, terutama akibat jamur dan virus.

·         Setelah terjadi luka bakar berat dan kemudian dilakukan resusitasi, terjadi hipermetabolisme, yang ditandai dengan takikardia, peningkatan curah jantung, pengeluaran energy, konsumsi oksigen, lopolisis dan proteolisis masif, serta kehilangan nitrogen yang berat.

·         Hipermetabolisme terlihat paling jelas pada pasien cedera luka bakar berat yang dapat bertahan selama berbulan-bulan, yaitu berupa kehilanhan berat badan massif dan penurunan kekuatan ( terutama saat berusaha/proses sembuh dari komplikasi yang menyertai cedara luka bakar )

·         Perubahan metabolism ini sebagian diakibatkan oleh pelepasan hormone katabolic, yaitu katekolamin, glukokortikoid, dan glucagon.

PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

1.      Pemeriksaan Awal

·         Cedera jalan nafas harus diduga jika luka bakar mengenai wajah, bulu hidung menjadi hangus, sputum mengandung karbon dan takipnea.

·         Obstruksi jalan nafas atas dapat berkembang dengan cepat, dan status respirasi harus di monitor secara continue untuk menilai apakah pasien memerlukan control jalan nafas dan bantuan ventilasi.

·         Suara serak yang progresif merupakan tanda akan terjadi obstruksi jalan nafas, dan intubasi endotrakeal sebaiknya dilakukan di awal sebelum edema mengganggu jalan nafas bagian atas

·         Adanya pulsasi pada ektermitas distal, cukup untuk menentukan sirkulasi darah yang adekuat sampai pemantauan seperti pengukuran tekanan arteri dan keluaran urine bias dilakukan

·         Cedera traumatic lain mungkin menyertai luka bakar, dan jika mengancam jiwa, sebaiknya ditangani terlebih dahulu

·         Nyeri merupakan komponen umum pada luka bakar dan dapat diobati dengan pemberian morfin intravena dosis kecil setelah pemeriksaan awal selesai dilakukan

RESUSITASI

·         Akses vena paling baik diperoleh dengan kateter perifer pendek pada kulit yang tidak terbakar ; namun vena pada kulit yang terbakar pun dapat digunakan

·         Insisi vena safena bermanfaat jika sulit untuk menemukan akses infuse. Insisi vena ini lebih disukai dibandingkan dengan kanulasi vena sentral, karena komplikasinya lebih rendah

·         Pada anak berusia kurang dari 6 tahun, dapat digunakan akses intramedular di tibia proksimal

·         Larutan RL tanpa Dekstrosa merupakan larutan pilihan kecuali pada anak-anak kurang dari 2 tahun, yang harus diberikan RL dekstrosa 5%

·         Banyaknya cairan awal yang akan diberikan, dapat dihitung cepat dengan mengalihkan daerah permukaan tubuh total (total body surface area, TBSA) yang terbakar dengan BB pasien dalam Kg kemudian dibagi 8.

·         Jumlah cairan yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi adekaut dapat dengan mudah dipantau dengan melihat fungsi ginjal normal, dengan cra menghitung volume keluaran urinnya.

·         Perubahan laju pemberian cairan intravena sebaiknya ditentukan perjam dengan melihat respon pasien tehadap volume cairan yang diberikan.

ESKAROTOMI

·         Pada saat lika bakar derajat dua dalam dan derajat tiga mengenai lingkar ektermitas, sirkulassi perifer ke ekstermitas dapat terganggu.

·         Timbulnya edema menyeluruh dibawah eskar dapat mngganggu outflow vena dan akhirnya mempengaruhi inflow arteri yang mendarahi daerah distal.

·         Hal ini dapat dikenali dengan rasa baal dan kesemutan pada tungkai, makin hebatnya rasa nyeri di jari-jari dan adanya melambatnya capillary refille

·         Aliran arteri dapat dinilai melaului pemeriksaan sinyal dopler

·         Ektermitas yang terganngu memerlukaan eskarotomi, yaitu melepaskan eskar luka bakar langsung ditempat tidur pasien, dengan melakukan insisi dibagian lateral dan medial ekstermitas menggunakan scalpel atau elektrokauter

·         Eskar yang mengerut harus di insisi secara longitudinal untuk memperbaiki aliran darah

·         Adanya peningkatan tekanan konpertemen otot memerlukan fasciotomi

·         Setiap penurunan ventilasi pada pasien luka bakar seharunya menimbulkan inspeksi untuk mencari kelainan yang mengganggu pergerakan dada, dengan melakukan eskarotomi trunkus dengan benar untuk menghilangkan konstriksi dan memungkinkan volume tidal yang adekuat.